Đơn Đề Nghị Cấp Giấy Xác Nhận Tình Trạng Hôn Nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............, ngày ........ tháng ........ năm ........

TỜ/ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

Bản hỗ trợ kê khai; phải sử dụng biểu mẫu và thủ tục chính thức hiện hành của cơ quan hộ tịch

Kính gửi: Cơ quan đăng ký hộ tịch có thẩm quyền ................................................

Họ và tên người yêu cầu: ............

Ngày sinh: ............

Số định danh cá nhân/giấy tờ tùy thân: ............

Nơi cư trú hiện tại: ............

Tình trạng hôn nhân hiện tại và quá trình hôn nhân có liên quan: ............

................................................................................................

................................................................................................

Thông tin người có liên quan (nếu cần): ............

................................................................................................

Mục đích sử dụng giấy xác nhận: ............

Nơi dự kiến sử dụng: ............

Tài liệu kèm theo theo yêu cầu của thủ tục:  ............

................................................................................................

Tôi cam đoan thông tin kê khai là đúng sự thật và chịu trách nhiệm theo quy định. Tôi hiểu rằng giấy xác nhận tình trạng hôn nhân chính thức chỉ do cơ quan có thẩm quyền cấp theo mẫu và thủ tục pháp luật hiện hành.

NGƯỜI YÊU CẦU

(Ký, ghi rõ họ tên)

........................................................

PHẦN DÀNH CHO CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (NẾU CÓ)

(Ghi nội dung xử lý theo thẩm quyền; ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu pháp luật quy định)

........................................................