Giấy Xác Nhận Và Kê Khai Thông Tin Cá Nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............, ngày ........ tháng ........ năm ........

GIẤY KÊ KHAI THÔNG TIN CÁ NHÂN

Dùng khi tổ chức tiếp nhận cần đối chiếu thông tin; không thay thế giấy tờ hộ tịch/cư trú do cơ quan có thẩm quyền cấp

Họ và tên (viết in hoa): ............

Tên gọi khác (nếu có): ............

Ngày, tháng, năm sinh: ............

Giới tính (nếu cần cho mục đích xử lý): ............

Quốc tịch (nếu cần): ............

Số định danh cá nhân/CCCD hoặc giấy tờ hợp lệ: ............

Nơi cư trú theo giấy tờ/thông tin hiện có: ............

Địa chỉ liên hệ hiện tại (nếu khác): ............

Thông tin cần đối chiếu/xác nhận:  ............

................................................................................................

Mục đích sử dụng và nơi tiếp nhận: ............

Tôi xác nhận các thông tin do mình kê khai là đúng theo hiểu biết và giấy tờ xuất trình. Việc xác minh, chứng thực hoặc xác nhận chính thức (nếu cần) phải do cơ quan/tổ chức có thẩm quyền thực hiện.

NGƯỜI KÊ KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên)

........................................................

ĐƠN VỊ TIẾP NHẬN (NẾU CÓ)

(Xác nhận trong phạm vi hồ sơ do đơn vị quản lý)

........................................................