Biên Bản Kiểm Tra, Xác Nhận Hiện Trạng Công Trình

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———o0o———–

………, ngày …… tháng …… năm ……

BIÊN BẢN KIỂM TRA, XÁC NHẬN HIỆN TRẠNG CÔNG TRÌNH

Số: ……/BBKT-HT

Công trình/Dự án: 

Hôm nay, vào hồi …… giờ …… phút, ngày …… tháng …… năm ……, tại …………………………, chúng tôi tiến hành lập biên bản với các nội dung sau:

THÔNG TIN CÔNG TRÌNH

Tên công trình: 

Địa điểm: 

Chủ sở hữu/chủ đầu tư/đơn vị quản lý: 

Mục đích kiểm tra: 

Thời điểm kiểm tra: …… giờ …… phút, ngày ……/……/ 

THÀNH PHẦN THAM GIA

Đại diện chủ sở hữu/chủ đầu tư: ……………………… Chức vụ: ..........

Đại diện đơn vị quản lý: ……………………………… Chức vụ: ..........

Đại diện đơn vị kiểm tra/tư vấn chuyên môn: ………… Chức vụ: ..........

Đại diện tổ chức/cá nhân liên quan: ..........

PHẠM VI VÀ PHƯƠNG PHÁP KIỂM TRA

Phạm vi, khu vực, cấu kiện/hệ thống được kiểm tra: ..........

Tài liệu, bản vẽ, hồ sơ được cung cấp: ..........

Phương pháp kiểm tra, thiết bị đo và tình trạng hiệu chuẩn (nếu có): ..........

Điều kiện, giới hạn kiểm tra và phần không thể tiếp cận: ..........

KẾT QUẢ KIỂM TRA HIỆN TRẠNG

Mô tả hiện trạng kiến trúc/kết cấu/hệ thống kỹ thuật: ..........

Kích thước, cao độ, độ nghiêng, biến dạng hoặc thông số đo được: ..........

Vết nứt, thấm, ăn mòn, lún, võng, hư hỏng hoặc dấu hiệu bất thường: ..........

Ảnh chụp, sơ đồ vị trí và tài liệu kèm theo: ..........

Nhận xét sơ bộ về mức độ ảnh hưởng và nguy cơ mất an toàn (nếu có): ..........

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

Hiện trạng ghi nhận tại thời điểm kiểm tra: ..........

Kiến nghị kiểm định/quan trắc/đánh giá chuyên sâu (nếu cần): ..........

Biện pháp hạn chế sử dụng hoặc bảo đảm an toàn tạm thời (nếu cần): ..........

Biên bản này ghi nhận hiện trạng tại thời điểm kiểm tra, không thay thế kết luận kiểm định/chứng nhận an toàn khi pháp luật yêu cầu.

Biên bản kết thúc vào hồi …… giờ …… phút cùng ngày. Các bên đã đọc lại, thống nhất nội dung và cùng ký xác nhận.

              ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ                              ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

       (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)   (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU TƯ VẤN GIÁM SÁT

                                                         (Ký, ghi rõ họ tên)