Biên Bản Nghiệm Thu Thiết Bị Lắp Đặt Vào Công Trình

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

————————

………, ngày …… tháng …… năm ……

BIÊN BẢN NGHIỆM THU THIẾT BỊ LẮP ĐẶT VÀO

CÔNG TRÌNH

Số: ……/BBNT-TB

Công trình/Dự án: 

Hôm nay, vào hồi …… giờ …… phút, ngày …… tháng …… năm ……, tại …………………………, chúng tôi tiến hành lập biên bản với các nội dung sau:

THÔNG TIN CHUNG

Công trình: 

Dự án/Hạng mục: ..........

Địa điểm xây dựng: ..........

Chủ đầu tư: ..........

Nhà thầu cung cấp thiết bị: ..........

Nhà thầu lắp đặt: ..........

Tư vấn giám sát (nếu có): ..........

THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU

Đại diện chủ đầu tư: Ông/Bà ………………………… Chức vụ: ..........

Đại diện tư vấn giám sát: Ông/Bà …………………… Chức vụ: ..........

Đại diện nhà thầu lắp đặt: Ông/Bà …………………… Chức vụ: ..........

Đại diện nhà cung cấp: Ông/Bà ………… Chức vụ: 

THỜI GIAN VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIỆM THU

Thời gian bắt đầu: …… giờ …… phút, ngày ……/……/ 

Thời gian kết thúc: …… giờ …… phút, ngày ……/……/ 

Địa điểm nghiệm thu: ..........

Tên thiết bị/hệ thống, mã hiệu, số serial: ..........

Vị trí lắp đặt/phạm vi nghiệm thu: 

CĂN CỨ VÀ TÀI LIỆU KIỂM TRA

Hợp đồng và phạm vi cung cấp, lắp đặt thiết bị:

Hồ sơ thiết kế/bản vẽ được phê duyệt và chỉ dẫn kỹ thuật: 

Hồ sơ xuất xưởng, chứng nhận chất lượng, xuất xứ (nếu thuộc yêu cầu): 

Hồ sơ kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm và hướng dẫn vận hành (nếu có): 

NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ KIỂM TRA

Tình trạng, chủng loại, số lượng và thông số kỹ thuật: 

Kiểm tra vị trí, liên kết, lắp đặt, đấu nối và hoàn thiện: 

Kiểm tra an toàn, tiếp địa, che chắn và điều kiện vận hành: 

Kết quả chạy thử/kiểm tra chức năng, thông số đo được: 

Sai lệch, tồn tại và yêu cầu khắc phục (nếu có): 

KẾT LUẬN NGHIỆM THU

☐ Chấp nhận nghiệm thu; đủ điều kiện chuyển bước/công việc tiếp theo theo phạm vi nghiệm thu.

☐ Chấp nhận nghiệm thu có điều kiện (ghi rõ điều kiện, phạm vi và thời hạn khắc phục): 

☐ Không chấp nhận nghiệm thu; lý do và yêu cầu thực hiện: 

Thời hạn hoàn thành tồn tại (nếu có): 

Hồ sơ/phụ lục kèm theo: 

Biên bản kết thúc vào hồi …… giờ …… phút cùng ngày. Các bên đã đọc lại, thống nhất nội dung và cùng ký xác nhận.

                     ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ                            ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

        (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)      (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU TƯ VẤN GIÁM SÁT

                                                         (Ký, ghi rõ họ tên)